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不良反應/事件報告表
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報告人信(xìn)息
報告人姓(xìnɡ)名:
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身份:
醫生
護士
藥師
患者
患者家屬
其他
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患者姓名:
患者性別(bié):
男
女
出生日期(qī)/年齡:
聯系方式(shì):
產品信息(xī)
產品名稱:
泰愛
愛地希
治療疾。
劑型:
規格:
批號:
用法用量(liànɡ):
用藥起止(zhǐ)日期:
年
月
日至
年
月
日
不良事件(jiàn)信息
不良事件(jiàn)名稱:
發生時間:
年
月
日
結束時間:
年
月
日
嚴重性:
非嚴重
住院或延(yán)長住院時(shí)間
功能喪失(shī)/致殘
先天異常(chánɡ)/出生缺(quē)陷
危及生命(mìnɡ)
死亡
其他重要(yào)醫學事件(jiàn)
不良事件(jiàn)結果:
痊愈
好轉
未好轉
有后遺癥(zhēnɡ)
死亡
不詳
不良事件(jiàn)描述過程(chénɡ):
是否接受(shòu)隨訪:
是
否
驗證碼:
重置
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